健康保険法における「傷病に関する保険給付」とは?簡単にご説明【初心者向け】

当ページは、健康保険法における「傷病に関する保険給付」について、とても簡潔に分かりやすく説明しています。

  • 健康保険法における「傷病に関する保険給付」についての、初歩的な知識が欲しい方
  • 社会保険労務士に興味がある方
  • 社労士試験に向けて、独学で勉強を始める方

基本中の基本のことをまとめているので、ぜひ、参考にしてみてください。

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「健康保険法」とは?

それでは、まず、「健康保険法」とは何か、簡単にご説明します。

「健康保険法」とは、

被保険者となる労働者や、その被扶養者となる家族が、

労災保険法に規定される業務災害以外の事由によってケガをしたり、病気になったり、死亡したりした場合や、または出産した場合に行う保険給付について定めた法律です。

業務災害以外の事故による、当該被保険者被扶養者が、安定した生活を送れるようにすることを目的としています。

大正11年(1922年)に制定され、昭和2年(1927年)に全面施行されました。

日本で最初の社会保険とも言われており、現在でも、公的医療保険制度の中核をなしています。

「傷病に関する保険給付」とは?

続いて、「傷病に関する保険給付」について、簡単にご説明していきます。

「療養の給付」について

療養の給付」とは、

被保険者が、病気やケガをした際に、病院等での診療を現物給付するものです。

被保険者は、病院等の窓口で被保険者証を提出し、一部負担金を支払います。
(70歳以上の場合、高齢受給者証も提出)

一部負担の割合は、基本的に、3割です。

ただし、70歳以上で一定以上の所得がない(月収28万円未満程度)の場合は、2割に軽減されます。
(一部の場合、1割に軽減されます)

また、災害等の特別の事情がある場合、減免を受けることもあります。

「入院時食事療養費」について

入院時食事療養費」とは、

被保険者特定長期入院被保険者を除く)が入院した際に、病院等での食事を現物給付するものです。

被保険者は、「食事療養標準負担額」を支払います。

「食事療養標準負担額」は、厚生労働大臣が、平均的な家計における食費等を勘案して定める額です。

特定長期入院被保険者 … 療養病床に入院する65歳以上の被保険者

「入院時生活療養費」について

入院時生活療養費」とは、

特定長期入院被保険者に対して、病院等での食事と居住環境(温度・照明・給水に関する適切な療養環境)を現物給付するものです。

特定長期入院被保険者は、「生活療養標準負担額」を支払います。

「生活療養標準負担額」は、厚生労働大臣が、平均的な家計における食費や光熱水費等を勘案して定める額です。

「保険外併用療養費」について

保険外併用療養費」とは、

以下の療養を受けた場合に、現物給付されるものです。

  • 評価療養(高度な医療技術を用いた療養等)
  • 選定療養(特別な個室の提供等)
  • 患者申出療養(患者の申出に基づいた、高度な医療技術を用いた療養)

「療養費」について

健康保険においては、基本的に、診療等は現物給付で受けます。

しかし、被保険者証を持ち合わせていない時に発病するなど、やむを得ない事情のため、現物給付を受けられない場合もあります。

その場合、費用の全額を、いったん窓口負担します。

後日、申請することで、保険給付として受けることができたはずの費用分を、現金で受けることができます。

これを「療養費」といいます。

「家族療養費」について

これまでご説明した、5つの給付は、すべて被保険者に対するものです。

  • 療養の給付
  • 入院時食事療養費
  • 入院時生活療養費
  • 保険外併用療養費
  • 療養費

被扶養者の場合、上記5つの給付に相当するものは、すべて「家族療養費」として支給されます。

基本的に、被扶養者の一部負担の割合は3割です。

しかし、小学校入学前の場合は、2割負担です。

また、「70歳以上で、一部負担割合が2割に軽減されている被保険者」の「70歳以上の被扶養者」の場合、同様に2割負担となります。
(一部の場合、1割負担)

「訪問看護療養費」について

訪問看護療養費」とは、

重症患者の被保険者に対して、訪問看護ステーションの看護師等による訪問看護を現物給付するものです。

一部負担の割合は、基本的に、「療養の給付」の場合と同様です。

しかし、交通費やおむつ代の実費等に関しては、保険がきかないので、自己負担する必要があります。

「家族訪問看護療養費」について

被扶養者の場合、「訪問看護療養費」に相当する給付は、「家族訪問看護療養費」として支給されます。

一部負担の割合は、基本的に、「家族療養費」の場合と同様です。

しかし、交通費やおむつ代の実費等に関しては、保険がきかないので、自己負担する必要があります。

「移送費」について

移送費」とは、

被保険者が、病気やケガで移動が困難であり、一時的・緊急的必要があるため、病院等に移送され、療養を受けた場合に、支給されるものです。

移送に要した実費相当額が、現物給付されます。

「家族移送費」について

被扶養者の場合、「移送費」に相当する給付は、「家族移送費」として支給されます。

支給要件は、「移送費」の場合と同様です。

支給額も、「移送費」の場合と同様に、実費相当額です。

「傷病手当金」について

傷病手当金」とは、

被保険者が、療養のために仕事ができなくなり、休業する場合生活手当を現物給付するものです。

支給額は、原則的に、1日につき「(直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均額÷30)×2/3」に相当する額です。

ただし、給与を受ける場合は、減額不支給になる場合もあります。

また、休業の最初の3日間は、待機期間とされ、支給の対象にはなりません

支給期間は、原則的に、支給開始日から起算して1年6カ月であり、その後は支給されません。

「高額療養費」について

高額療養費」とは、

被保険者・被扶養者が、同じ月に、原則的に同じ病院等で支払った自己負担額(一部負担金等)が、一定の限度額を超えた場合に、その超えた分を支給するものです。

「高額介護合算療養費」について

高額介護合算療養費」とは、

被保険者・被扶養者において、健康保険の自己負担額介護保険の自己負担額合算額が、一定の限度額を超えた場合に、その超えた分を支給するものです。

まとめ

いかがでしたか?

健康保険法における「傷病に関する保険給付」について、簡単にご説明しました。

もっと詳しく知りたい方や、社労士の勉強をしている方は、

各項目の、さらに細かな内容に触れていってくださいね!

  • 健康保険法における「傷病に関する保険給付」についての、初歩的な知識が欲しい方
  • 社会保険労務士に興味がある方
  • 社労士試験に向けて、独学で勉強を始める方

当ページが、皆さんの生活や学習の一助になれば幸いです。

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